Стандарти медичної допомоги «Нормальна вагітність»
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 9 серпня 2022 року №1437. Стандарти розроблені з урахуванням сучасних вимог доказової медицини для забезпечення якісної допологової допомоги.
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Основні скорочення та терміни
Обов'язкові критерії якості - Частина 1
1
Інформаційна робота
Програми допологового навчання з питань фізичного і психологічного благополуччя, підтримки грудного вигодовування, раннього батьківства
2
Перший візит
Бажано до 12 тижнів: уточнення анамнезу, обстеження, заповнення документації, визначення обсягу обстеження
3
Графік візитів
Оптимальна кількість - вісім разів за період спостереження, бажано разом з близькою людиною
Обов'язкові критерії якості - Частина 2
Документування
Всі дані обстеження заносяться в форми № 111/о та № 113/о із зазначенням призначень та інформованої згоди вагітної
Медичні висновки
Формування в електронній системі охорони здоров'я за категорією «Вагітність та пологи»
Контроль відвідувань
При неявці на 2 і більше візитів лікар інформує керівника ЗОЗ з відміткою в документації
Особливі ситуації та профілактика
Складні життєві обставини
Інформування керівника ЗОЗ та органу соціального захисту для забезпечення комплексних послуг
Ускладнення вагітності
Допомога згідно відповідних галузевих стандартів при виникненні патології
Профілактичні щеплення
Проводяться згідно чинних стандартів, вагітність є протипоказанням до живих вакцин
Переношування вагітності
Госпіталізація в 41 тиждень
Доцільна госпіталізація до акушерського ЗОЗ для своєчасного обстеження стану плода і визначення тактики ведення пологів
«Очікувальна» тактика
Посилений антенатальний моніторинг: кардіотокографія 2 рази на тиждень та УЗД з визначенням кількості амніотичної рідини
Стандарт 2: Скринінг вагітних
Обстеження вагітних проводиться при першому зверненні і при усіх наступних візитах відповідно до графіка візитів. Мета - мінімізація несприятливих акушерських результатів.
УЗД скринінг
Призначається відповідно до графіка для діагностики вроджених вад та внутрішньоутробних ускладнень
Лабораторні дослідження
ВІЛ, сифіліс, гепатити, загальний аналіз крові, бактеріурія
Гестаційний діабет
Поетапний підхід: зміна способу життя, при необхідності - цукрознижуючі засоби
Скринінг туберкульозу
При кожному відвідуванні для своєчасного виявлення активної форми
Обґрунтування скринінгу
Допологова допомога знижує материнську і перинатальну захворюваність як безпосередньо через лікування ускладнень, так і опосередковано через виявлення вагітних високого ризику та їх направлення на відповідний рівень медичної допомоги.
1
Гіперглікемія
Підвищений ризик макросомії, прееклампсії та дистоції плічок
2
Туберкульоз
Запобігання генералізованим формам та гематогенному поширенню до плаценти
Обов'язкові критерії скринінгу - Частина 1
Шкідливі звички
Запитання про вживання тютюну, алкоголю та психоактивних речовин при кожному візиті
Інфекційні захворювання
Тестування на ВІЛ, сифіліс, гепатити B і C, визначення імунного статусу до червонички
Загальний аналіз крові
При взятті на спостереження, повторно на 28 та 36 тижнях вагітності
Безсимптомна бактеріурія та резус-конфлікт
Діагностика ББУ
Ріст однакового виду бактерій ≥ 10⁵ КУО/мл у двох послідовних зразках середньої порції сечі з інтервалом понад 24 години
Резус-конфлікт
При Rh-негативній крові у вагітної скринінг антитіл під час першого візиту і повторно в 28 тижнів
Ультразвукова діагностика
1
11+0–13+6 тижнів
Пренатальний скринінг, оцінка анатомії плода, розрахунок ризику хромосомної патології та прееклампсії
2
18-22 тижні
Детальна оцінка анатомічної будови плода, виключення пізніх вад розвитку
3
28-32 тижні
За показаннями для оцінки стану плода і фетометрії
Моніторинг росту плода
З 20 тижнів вагітності проводиться вимірювання висоти стояння дна матки (ВДМ) та занесення даних до гравідограми.
≥3
см нижче норми
Показання для УЗД фетометрії після 24 тижнів
10
перцентиль
Одноразове вимірювання ВДМ нижче цього показника
Діагностика гестаційного цукрового діабету
01
Фактори ризику в І триместрі
Визначення глікемії натще та після їди при наявності факторів ризику
02
Скринінг 24-28 тижнів
Пероральний тест толерантності до глюкози (75 г глюкози, дослідження протягом 2 годин)
03
Оцінка результатів
Діагноз встановлюється при перевищенні хоча б одного показника
Скринінг стрептококів групи В
Терміни проведення
36+0 - 37+6 тижнів вагітності всім жінкам незалежно від способу розродження. Виключення: бактеріурія СГВ під час вагітності або інфікована дитина в анамнезі.
Методика забору
Спочатку з нижньої частини піхви без дзеркал, потім з прямої кишки через анальний сфінктер.
Психоемоційний стан та туберкульоз
1
Единбурзька шкала
Опитування для оцінки психоемоційного стану та виявлення суїцидальних думок, результати фіксуються письмово
2
Скринінг туберкульозу
Виявлення симптомів: кашель, лихоманка, втрата ваги, пітливість уночі - потребують обстеження
Стандарт 3: Профілактика ускладнень
З метою попередження ускладнень вагітності і забезпечення здоров'я новонароджених проводяться ефективні профілактичні заходи, які мають пояснюватись вагітній та підтримуватись медичними працівниками.
Здорове харчування
Профілактика надмірної прибавки ваги
Фізична активність
Регулярні заняття для підтримання здоров'я
Скринінг прееклампсії
Вимірювання АТ та оцінка протеїнурії
Вітамінна профілактика
Фолієва кислота, залізо, йод
Медична профілактика
Антибіотики при ББУ, імуноглобулін
Обґрунтування профілактичних заходів
Здорове харчування під час вагітності характеризується достатніми калорійністю і вмістом білка, вітамінів і
Профілактика фолієвою кислотою
1
2
3
1
Низький ризик
0,4 мг ФК щодня впродовж всієї вагітності, починаючи за 2-3 місяця до зачаття
2
Помірний ризик
1,0 мг ФК до 12 тижнів, потім 0,4-1,0 мг впродовж вагітності. Починати за 3 місяця до зачаття
3
Високий ризик
4,0-5,0 мг ФК до 12 тижнів, потім 0,4-1,0 мг впродовж вагітності. Починати за 3 місяця до зачаття
Профілактика анемії та прееклампсії
Препарати заліза
Щоденний прийом 30-60 мг елементарного заліза та 400 мкг фолієвої кислоти для профілактики анемії, післяпологового сепсису, малої ваги при народженні
Профілактика прееклампсії
Групі ризику: ацетилсаліцилова кислота 100-150 мг з 12 до 36 тижнів. Кальцій 1,5-2 г з 16 тижнів при низькому споживанні
Лікування бактеріурії та Rh-профілактика
1
Безсимптомна бактеріурія
Антибактеріальна терапія протягом 7 днів для попередження передчасних пологів і народження дітей з малою вагою
2
Rh-імунізація
Анти-D імуноглобулін 250-300 мкг в/м всім Rh-негативним жінкам у 28-34 тижні при невідомому або позитивному резусі плода
Йодна профілактика та психічне здоров'я
Йодна профілактика
Регулярне вживання йодованої солі та 200 мкг йоду щодня у формі йодиду калію для оптимальної функції щитовидної залози
Психічне здоров'я
Жінок з позитивним результатом Единбурзької шкали необхідно скерувати на консультацію до відповідного фахівця
Стандарт 4: Поширені фізіологічні симптоми
Вагітні жінки мають бути поінформовані, що зміни в організмі під час вагітності ведуть до різноманітних поширених симптомів, обумовлених гормональними та механічними причинами.
Нудота і блювання
Від легкого до помірного ступеня, найчастіше зникають до 16-20 тижнів
Біль у попереку
Механічні причини, прогресує при збільшенні терміну вагітності
Печія
Частий симптом, можна лікувати безрецептурними антацидами
Обґрунтування лікування симптомів
Симптоми, пов'язані з механічними причинами, наприклад тазовий біль, печія і варикозне розширення вен, часто прогресують при збільшенні терміну вагітності.
1
Нудота та блювання
Медикаментозне лікування при вираженій симптоматиці, що не зменшується немедикаментозними методами
2
Судоми в ногах
Можлива причина - дефіцит магнію та кальцію
3
Фізичні вправи
Рекомендуються для профілактики болю в попереку протягом всієї вагітності
Обов'язкові критерії лікування симптомів
Нудота і блювання
Медикаментозні методи застосовуються при вираженій симптоматиці, що не зменшується немедикаментозними методами
Печія
Консультування з харчування та способу життя. При збереженні симптомів - антациди з карбонатом магнію, гідроксидом алюмінію або карбонатом кальцію
Судоми в ногах
Препарати магнію 300-360 мг/добу або кальцію по 1 г двічі на добу протягом 2 тижнів
Лікування болю та інших симптомів
Біль у попереку
Регулярні фізичні вправи, носіння бандажу для підтримки попереково-крижового відділу
Закрепи
При збереженні - джерела харчових волокон, при тяжких - осмотичні проносні засоби
Варикозне розширення
Компресійні панчохи, підняте положення ніг, ножні ванни
Аортокавальний синдром
Уникати сну на спині після 28 тижнів, використання подушок
Індикатори якості медичної допомоги
6
основних індикаторів
Для оцінки якості надання медичної допомоги
90-95%
цільовий рівень
Бажаний рівень досягнення більшості індикаторів
01
Раннє взяття під спостереження
До 12 тижнів вагітності
02
УЗД до 22 тижнів
Охоплення вагітних проведенням УЗД
03
Обстеження на інфекції
ВІЛ, сифіліс, ББУ, СГВ
Паспорт індикатора: Раннє взяття під спостереження
Зв'язок з настановами
Індикатор ґрунтується на положеннях стандартів медичної допомоги «Нормальна вагітність»
Інтерпретація
Дозволить виявити проблеми з пізнім взяттям жінок під спостереження після 12 тижнів
Цільовий рівень
На етапі запровадження не визначається, у подальшому - 90-95%
Джерело інформації
Індивідуальна карта вагітної і породіллі, форма № 111/о
Графік візитів вагітної до лікаря
Детальний графік визначає зміст кожного візиту від першого допологового огляду до 41 тижня вагітності.
1
До 12 тижнів - Перший візит
Уточнення анамнезу, клінічна оцінка, оцінка здоров'я, висновки та подальші дії
2
16-19 тижнів
Перегляд результатів, планування ДПД, оцінка росту плода, УЗД 18-22 тижні
3
20-27 тижнів
Гравідограма, рухи плода, аускультація, АТ, тест на гіперглікемію
4
28 тижнів і далі
Регулярний моніторинг, підготовка до пологів, скринінг СГВ
Перший допологовий візит: Анамнез
Поточна вагітність
Запланована чи незапланована, бажання пролонгувати або перервати
Медичний анамнез
Перенесені хвороби, ліки, сімейний анамнез, цитологічний скринінг, вакцинація
Акушерський анамнез
Попередні вагітності та пологи, досвід грудного вигодовування
Спосіб життя
Харчування, фізична активність, куріння, алкоголь, психоактивні речовини
Клінічна оцінка при першому візиті
УЗД скерування
Обговорення зачаття, дата останньої менструації, скерування на перше УЗД у 11+0 - 13+6 тижнів
Антропометрія
Вимірювання зросту та ваги, обчислення ІМТ, поради щодо прибавки ваги
Фізикальне обстеження
АТ, загальний огляд, молочні залози, гінекологічний огляд, протеїнурія
Оцінка ризиків
Прееклампсія, передчасні пологи, психосоціальні фактори
Лабораторні дослідження при першому візиті
1
Основні аналізи
Група крові, резус-фактор, антитіла, загальний аналіз крові, феритин у районах з анемією
2
Інфекційний скринінг
ВІЛ, гепатити В і С, сифіліс, безсимптомна бактеріурія, імунітет до червонички
3
Додаткові дослідження
За показаннями: гонорея, хламідіоз, трихомоніаз, цитомегаловірус, функція щитовидної залози
4
Пренатальний скринінг
Біохімічні маркери хромосомних аномалій, скринінг шийки матки
Візити у другому триместрі
16-19 тижнів
- Перегляд результатів досліджень
- Корекція графіка ДПД
- Оцінка росту плода
- УЗД у 18-22 тижні
- Контроль ваги
20-27 тижнів
- Гравідограма (ВДМ)
- Рухи плода
- Аускультація серцебиття
- Артеріальний тиск
- Тест на гіперглікемію 24-28 тижнів
Візит на 28 тижні
Моніторинг плода
Гравідограма, рухи плода, аускультація серцебиття
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові, антитіла до еритроцитів для Rh-негативних
Профілактика
Анти-D імуноглобулін Rh-негативним жінкам у 28-34 тижні
Психічне здоров'я
Единбурзька шкала післяпологової депресії
Третій триместр: 29-34 тижні
01
Моніторинг стану
Гравідограма, рухи плода, аускультація, перегляд результатів обстежень
02
Документування
Медичний висновок про тимчасову непрацездатність у 30 тижнів
03
Підготовка до пологів
Інформація про періоди пологів, управління болем, план ведення пологів
04
Грудне вигодовування
Контакт «шкіра-до-шкіри», раннє прикладання, виключно грудне вигодовування
Пізній третій триместр: 35-40 тижнів
35-37 тижнів
- Загальний аналіз крові у 36 тижнів
- Інформація про догляд за новонародженим
- Оцінка передлежання плода з 36 тижнів
- Скринінг СГВ у 36+0 -37+6 тижнів
38-40 тижнів
- Інформація про початок пологів
- Обговорення рухів плода
- Моніторинг АТ, протеїнурії
- Контроль ваги
Переношування: 41+ тижнів
Інформування
Обговорення варіантів ведення переношеної вагітності, можливість поставити питання
Моніторинг плода
Обговорення рухів плода, необхідність швидкого звернення при зменшенні активності
Госпіталізація
Пропозиція госпіталізації до акушерського ЗОЗ
Протокол УЗД у І триместрі
УЗД у терміні 11+0–13+6 тижнів (КТР плода 45-84 мм) проводиться для пренатального скринінгу та оцінки анатомії плода.
1
Основні вимірювання
Куприко-тім'яний розмір (КТР), товщина комірцевого простору, носова кістка
2
Анатомія плода
Голова, серце, черевна стінка, кінцівки, хоріон
3
Допплерографія
Маткові артерії для прогнозування прееклампсії
Протокол УЗД у ІІ-ІІІ триместрах
1
1
Біометрія плода
БПР, окружність голови та живота, довжина стегна та плеча
2
2
Анатомія
Детальна оцінка всіх органів та систем плода
3
3
Плацента
Розташування, відстань від внутрішнього вічка
4
4
Амніотична рідина
Індекс амніотичної рідини, максимальна вертикальна кишеня
5
5
Пуповина
Кількість судин, прикріплення до плаценти
Гравідограма для моніторингу росту
З 20 тижнів вагітності проводиться вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми для оцінки росту плода.
≥3
см відхилення
Показання для УЗД фетометрії
10
перцентиль
Нижня межа норми ВДМ
Діагностика гестаційного цукрового діабету
Порушення вуглеводного метаболізму поділяються на ГЦД і маніфестний цукровий діабет. Скринінг проводиться у 24-28 тижнів.
Групи ризику прееклампсії
1
2
1
Високий ризик
Один фактор: ЦД, гіпертензія, хвороби нирок, аутоімунні захворювання, багатоплідність
2
Помірний ризик
Два фактори: перша вагітність, вік 40+, інтервал 10+ років, ІМТ 35+, сімейний анамнез
Единбурзька шкала післяпологової депресії
Ефективний інструмент скринінгу депресії під час вагітності та у післяпологовому періоді. Складається з 10 запитань, заповнюється менш ніж за 5 хвилин.
12-13
балів
Поріг для направлення за медичною допомогою
30
максимум
Максимальна кількість балів за шкалою
4-8%
вагітних
Мають суїцидальні думки
Загрозливі симптоми під час вагітності
Симптоми, за наявності яких вагітній слід негайно звернутися за медичною допомогою, оскільки вони можуть свідчити про загрозу життю.
Головний біль
Не проходить, посилюється, найгірший у житті, раптовий, з порушенням зору
Зміни зору
Спалахи світла, сліпі плями, розмитість, подвоєння
Проблеми з диханням
Раптова задишка, стиснення в горлі, утруднене дихання лежачи
Біль у животі
Сильний, не зникає, гострий, колючий, схожий на судоми
Кровотеча
Будь-які кров'янисті виділення, витікання рідини, неприємний запах
Підготовка до пологів і батьківства
Програми допологової освіти охоплюють широкий спектр тем для підготовки майбутніх батьків.
Фізичне благополуччя
Харчування, фізична активність, відмова від шкідливих звичок, здоров'я порожнини рота
Емоційне здоров'я
Прихильність до плода, адаптація до змін, навички подолання труднощів
Пологи
Періоди пологів, пози, дихання, розслаблення, підтримка, знеболювання
Грудне вигодовування
Контакт «шкіра до шкіри», переваги раннього годування, прихильність
Догляд за новонародженим
Нормальна поведінка, безпека сну, імунізація, прихильність
Підтримка сім'ї
Створення громадських мереж, поліпшення відносин між подружжям